Истории болезни по педиатрии при гриппе

История болезни Больная: Иванова Наташа, 4 г

Истории болезни по педиатрии при гриппе

Алтайскийгосударственный медицинский университет

Кафедрапедиатрии № 2

Заведующийкафедрой, профессор Клейменов Л. Н.

Преподаватель,Рыбакова Н. А.

Куратор,студент 520 гр. Макаренко В.В.

Клиническийдиагноз:

Острая респираторная вирусная инфекция,ринофарингит, гипертермический синдром,фебрильные судороги. Резидуальныеявления перинатального поражения ЦНС.

Барнаул-2003

ГДБ№ 5 Барнаул A(II),Rh(+)

Отделениеинфекционное № 2

Палата№ 2

Паспортные данные:

Ф.И.О. ИвановаНаталья.

Возраст. 4 года.

Год рождения. 1999года 30 июня.

Место жительства.г. Барнаул,

Дата поступления.19 сентября 2003 года.

Время курации. 22сентября 2003 года.

Кемнаправлен: поступила по скорой помощи

Клиническийдиагноз:

Основноезаболевание: Хроническая ревматическаяболезнь сердца, Острая респираторнаявирусная инфекция, ринофарингит,гипертермический синдром, фебрильныесудороги. Резидуальные явленияперинатального поражения ЦНС.

Жалобы

Припоступлении больная предъявляла жалобына чувство першения в горле, насморк,высокую температуру тела (38,5 градусовЦельсия), однократные тонические судорогис потерей сознания после высокойтемпературы.

Намомент курации больная жалоб непредъявляет.

Anamnesis morbi

19сентября 2003 года ребенок вел себя вяло:не играл в игрушки, не общался активнос родственниками. Вечером подняласьвысокая температура, до 37-38 0С, затем до38,20С.

Появились тонические судороги,(ребенок «вытянулся»), с потерей сознания,без депрессии дыхательного центра,длительностью приблизительно 20 минут.Судороги купированы введением внутривеннореланиума.

После судорог появиласьоднократная рвота. Родители связываютболезнь ребенка с пе-реохлаждением.

Anamnesis vitae

Беременностьпервая, роды первые. Беременностьпротекало нормально. Роды начались в38 недель, быстрые. Ребенок родился массойравной 2890 длиной 54 см, закричала сразу,к груди приложили на второй день. Пуповинаотпала на третий день. Пупочная ранказажила на третью неделю. Выписана на 4день в удовлетворительном состоянии.

Прибавка в весечрезмерная. В первом месяце прибавила1200 гр. С 2 – 6 втором – 1000 гр. Во второмполугодие прибавка составляла в среднем600 гр.

В физическомразвитии не отставала. Головку началадержать в 2 месяца, переворачиватьсянабок начала в 3 месяца, сидеть в 6 месяцев, стоять 8 месяцев, ходить в 10.

Впсихическом развитие также не отставала.Осознанно улыбаться начала в концепервого месяца, гулить стала в 3 месяца,начала произносить отдельные слоги в6 месяцев, когда начала произноситьслова, фразы мать не помнит. В обществеребенок ведет себя общительно.

Грудноевскармливание длилось до 6 месяцев. Сокии тертое яблоко стала давать в 3 месяцав соотношении 30% / 70% соответственно.Прикармливать ребенка начала в 6 месяцевс параллельным введением искусственногопитания.

Прививкипроводились все строго по графику. Прирождении ребенка (в первые 12 часов жизни)была проведена первая вакцинация противвирусного гепатита В. На 7 день былапоставлена вакцинация против туберкулеза. В первый месяц первая вакцинация противвирусного гепатита В.

В 3 месяца втораявакцинация против дифтерии, коклюша,столбняка, полиомиелита. В 4.5 месяцеввторая вакцинация против дифтерии,коклюша, столбняка, полиомиелита. В 6месяцев третья вакцинация противдифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита.

В 12 месяцев вакцинация против кори,краснухи, эпидемического паротита. В18 месяцев первая ревакцинация противдифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита.В 20 месяцев вторая ревакцинация противполиомиелита.

Во время профилактическихпрививок патологических местных исистемных реакций не наблюдалось. Втечение первого года жизни ребеноккаждый день получал витамин Д (500 ЕД).

В два месяца уребенка на щеках были высыпания (мамаребенка это связывает с потреблениемшоколада).

Социальные условияв семье благоприятные (благоустроеннаятрехкомнатная квартира). Отец частныйпредприниматель своей фирмы, матьдомохозяйка. Ребенок имеет отдельнуюкомнату, обставленную детской мебелью.

Несмотря наудовлетворительное развитие девочкиона находилась на диспансерном учетеу невропатолога до двух лет (эписиндром). Первые судороги в 9 месяцев при высокойтемпературе, затем еще два раза привысокой температуре тела до 1,5 лет,получала финлипсин. Перенесла до двухлет частые ОРВИ затем два раза в год.

Источник: https://studfile.net/preview/4624475/

История болезни по педиатрии. Детские болезни

Истории болезни по педиатрии при гриппе

Медицина, благодаря накопленному опыту, сегодня умеет решать многие проблемы. Чтобы правильно поставить диагноз, нужна история болезни по педиатрии. Как самостоятельная, профессия врача-педиатра сравнительно молода.

Но если поднять литературу и заняться изучением древних записей, можно встретить рукописи Древней Индии, Египта, Вавилона, Китая и государства Урарту о вскармливании малышей, правильном уходе за ними и лечении детских болезней.

Уже в 15-16 столетиях пишутся книги, где можно увидеть описания детских болезней, но в них еще отсутствуют рекомендации. С начала 17 столетия педиатрия начинает выделяться как отдельная наука. И уже в 18 столетии тиражируют специализированную учебную литературу.

Высокая смертность детей повлияла на развитие педиатрии. В скором времени стали открываться специализированные больницы. Вся история болезни по педиатрии на сегодня не ограничивается даже сотней заболеваний.

Педиатрия и детские болезни

Педиатрия – это отдельная область медицины, которая изучает особенности развития детей, их заболевания, вопросы ухода за новорожденным, здоровым и больным ребенком. Изначально предметом педиатрии были лишь детские болезни младшего возраста и борьба с их устранением.

Сегодня эта наука объединяет в себе самые разные аспекты, которые тесно связаны с нормальным развитием и заболеваниями детей от самого рождения до периода половой зрелости.

Такие направления содержат в себе гигиену, физиологию, диететику, детские болезни, их профилактику и лечение.

Организм ребенка все время растет и развивается, имеет целый ряд анатомо-физиологических особенностей, эмоциональную и физическую незрелость, тем самым обуславливает специфику протекания болезней. К примеру, определенные детские болезни проходят намного легче до момента взросления, такие как краснуха и ветрянка, а вот заболевания верхних дыхательных путей малышам даются тяжело.

Пиелонефрит у детей

Диагноз пиелонефрит подразумевает под собой неспецефическое инфекционно-воспалительное повреждение лоханок и канальцев нефрона интерстициальной ткани почек. В детском возрасте это очень часто встречающееся почечное заболевание. По сведениям ВОЗ, данный диагноз стоит сразу после ОРЗ, которое находится на первом месте. Чаще страдают от него девочки, чем мальчики.

Особенности пиелонефрита

Почечные заболевания также описывает и педиатрия. История болезни пиелонефрит говорит о том, что причиной появления такого заболевания является инфекция. Сегодня встречается острый пиелонефрит и его различные гнойные формы.

Данное проявление с температурой и болями может развиваться при скарлатине, бронхите, гриппе, септикопиемии, хроническом тонзиллите, брюшном тифе и др. Чаще всего здесь возбудителями являются кишечные палочки разного типа.

Влияют на развитие такого заболевания стрептококки, стафилококки, энтерококки, синегнойная палочка, сальмонеллы, гонококки, протей, микоплазы, грибы типа Кандида, вирусы и т.д.

Этот недуг у детей подразумевает неспецифическое воспаление слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки. Встречается хронический и острый гастродуоденит.

История болезни педиатрия и его диагностика не всегда точны, поскольку это заболевание можно перепутать с гастритами. У них схожие симптомы.

Острое проявление выглядит так: боли и тяжесть в верхней части живота, сухость во рту и жажда, кислая отрыжка, головные боли и тошнота. Хронический гастродуоденит объединяет в себе гораздо больше симптомов:

– после еды появляются ноющие в виде приступов боли в животе;

– боли в области живота при надавливании;

– ощущение переполненности желудка;

– отрыжка;

– изжога;

– тошнота или рвота;

– отсутствие аппетита;

– налет на языке белого или желтого цвета;

– потеря массы тела;

– плохой сон;

– утомляемость;

– головокружения;

– приступы запоров и поноса.

Немного отличается от взрослого детское заболевание гастродуоденит. История болезни по педиатрии часто схожа. Медицина нашла способы борьбы с данным диагнозом, однако его лечение отнимает много времени.

Бронхит

Бронхит – распространенное в нашей жизни инфекционное заболевание верхних дыхательный путей, вызванное смешанной вирусно-бактериальной инфекцией. Чаще всего он является следствием недолеченной обычной простуды. В большей части им болеют дети с плохим аппетитом и питанием, рахитом, нехваткой витаминов либо слабой физической конституцией, с плохим иммунитетом.

Современная педиатрия, история болезни бронхит рассказывает о том, что к основным симптомам такого заболевания относится:

– насморк;

– чихание;

– кашель;

– жар на начальной стадии болезни.

Обычно кашель имеет судорожный характер без либо с мокротой, которая отхаркивается пенистой, беловатой или вязкой консистенцией. Вовремя не вылеченный бронхит может перерасти в хронический или иногда даже в астматический.

Острый бронхит у детей

Детский организм является более восприимчивым в отношении возможности развития разного рода болезней, в особенности – различных форм бронхита. Обусловлено это анатомо-физиологическими особенностями, такими как:

1. Неполноценно сформированный иммунитет, слабое противодействие организма микробам.

2. Особенности в анатомическом строении бронхиального дерева у детей, которые не позволяют нормально отхаркиваться мокроте.

3. Мукоциллиарный клиренс не совершенен. Как следствие данной особенности, появляется склонность к увеличенному скоплению мокроты из-за того, что реснички, расположенные на цилиндрическом эпителии слизистой, не могут ее вывести.

Особенности протекания бронхита у детей

Как правило, в детском возрасте бронхит протекает долго и гораздо тяжелее, чем у взрослых. Для совсем маленьких детей такая болезнь еще опаснее.

Связано это с частым ее переходом в обструктивную форму либо длительным, рецидивирующим проявлением до возраста 3-5 лет, до того момента, пока не случатся значительные перестройки анатомических особенностей бронхов и иммунной системы в целом.

Для постановки врачом такого диагноза должна быть известна история болезни острый бронхит. Педиатрия нашла способ борьбы с данным недугом.

К особенностям данного заболевания у детей относится то, что изначально проявляется не только кашель, но и признаки интоксикации.

В этот период ребенок вял, у него поднимается высокая температура, появляется слабость, отсутствует аппетит.

В очень тяжелых проявлениях, с участием бронхиальной обструкции образуется одышка с тяжелым дыханием и свистящими, клокочущими хрипами. Старшего возраста дети очень редко сталкиваются с данным проявлением болезни.

Пневмония

Воспаление легких как у детей, так и у взрослых являет собой процесс, происходящий в тканях легкого, который развивается или как отдельное самостоятельное заболевание, или служит осложнением после иных патологий, таких как корь, грипп, коклюш и др. Данная болезнь имеет и другое название – пневмония.

Как показывает история болезни по педиатрии, пневмония считается довольно распространенным заболеванием. Благодаря современным методикам учеными современности была выяснена причина появления острого воспаления легких – ею является взаимодействие сразу нескольких видов вирусов и микроорганизмов.

Подвергаются риску заболеть данным недугом в большей степени те люди, у которых неблагоприятные условия жизни и быта, неправильное питание, гипотрофия, рахит, экссудативный диатез, авитаминоз и другое.

Чаще всего в педиатрии такой диагноз отмечается во множестве случаев как последствие гриппозной инфекции, катара дыхательных путей, потому количество пациентов, больных пневмонией, заметно растет в период холодов.

Простуды и переохлаждение создают подходящие условия для увеличения числа вредных болезнетворных организмов. Чаще всего переносчиком таких инфекций является больной гриппом или ОРЗ.

https://www.youtube.com/watch?v=zg_uNuVJOS4

В большинстве случаев инкубационный период воспаления легких длится 2-7 дней, весь этот промежуток времени в верхних путях органов дыхания размножаются микроорганизмы.

Обычно первым признаком опасной патологии являются симптомы, свойственные легкой простуде: насморк, не слишком высокая температура тела, несильный кашель, покраснение глаз и горла.

Через двое суток такие проявления болезни могут пройти или станут менее выраженными, в отдельных случаях острая пневмония у детей развивается без предвестников.

Протекание пневмонии у детей

Тяжелое протекание воспаления легких обуславливается особенностями строения дыхательной системы. У маленького ребенка носоглоточное пространство развито недостаточно, небольшие его размеры и маленький диаметр отверстий в носу не дает возможности полностью согреть и отфильтровать воздух, который поступает в легкие во время дыхания.

Как показывает история болезни, острый бронхит в педиатрии очень тяжело протекает, поскольку фактором для появления и развития патологии является также узкий просвет трахеи и гортани, нежная слизистая оболочка, имеющая множество лимфатических сосудов, в которой отлично работает кровоснабжение.

К тому же легкие детей состоят из более рыхлой структуры, имеют больше крови и считаются менее воздушными. У новорожденного грудная клетка имеет цилиндрическую форму, поскольку ребра располагаются немного горизонтальнее, чем у взрослых.

Такая физиологическая особенность не дает возможности грудному ребенку вдохнуть глубоко, потому его дыхание какой-то промежуток времени остается поверхностным.

Профилактика детских инфекционных болезней

Современная педиатрия детская по данному вопросу дает множество советов, однако имеются основные рекомендации.

Поскольку все инфекционные заболевания появляются вследствие попадания в организм человека болезнетворных организмов и их размножения уже в органах, то для того чтобы избежать заражений и последствий, необходимо выявить и изолировать источник инфекции, исключить механизмы передачи инфекции, сделать все возможное, чтобы повысить иммунитет ребенка.

Источник: https://FB.ru/article/158079/istoriya-bolezni-po-pediatrii-detskie-bolezni

Истории болезни по педиатрии при гриппе

Без ученых, изучающих свойства вирусов гриппа и ОРВИ, практическая работа врачей была бы невозможна. Именно учеными создаются вакцины и новые препараты, а также составляются рекомендации по лечению.

Институт гриппа (Научно-исследовательский институт гриппа) – это один из главных научных центров, ведущих исследования в области эпидемиологии, вирусологии.

В этом научном центре изучаются свойства гриппа, возбудителей острых респираторных вирусных инфекций, а также других актуальных вирусов, разрабатываются эффективные способы диагностики и защиты.

Изучается патогенез, усовершенствуются схемы лечения тяжелых форм гриппа, а также других ОРИ у детей и взрослых. Кроме того, здесь решаются многие другие актуальные вопросы вирусологии.

Научно-исследовательский институт гриппа – это один из главных научных центров, ведущих исследования в области эпидемиологии, вирусологии

История изучения гриппа

История гриппа началась еще до нашей эры. Заболевание, напоминающее грипп, описывал Гиппократ в 412 году до н. э. Но тогда эта болезнь так не называлась. Эпидемии и вспышки заболевания, похожего на грипп, возникали с определенной периодичностью. Есть предположения, что термины «Итальянская лихорадка», «Английская потница» имеют отношение к гриппу.

Впервые задокументированы эпидемии гриппа были в XVI веке. Примерно тогда же появилось название этой болезни – инфлюэнца (influenza). Это название гриппа на латинском языке сохраняется и сейчас. Термин «грипп» появился в XVIII–XIX веках и изначально употреблялся довольно редко. Тогда это слово имело форму «грип» (одна буква «п») и встречалось в литературных произведениях Пушкина, Толстого.

Происхождение самого слова «грипп» точно неизвестно. По одной из версий оно произошло от французского слова gripper – «схватить». На других языках Европы название этой болезни похоже. По другой версии термин происходит от русского слова «хрип». Возможно, именно поэтому это заболевание в XIX веке иногда называли «русской болезнью».

Вирусная природа болезни была заподозрена в 1931 году. Американец Р. Шоуп сделал заключение о том, что грипп свиней вызывает не бактерия, а вирус. Вирус гриппа A открыли в 1933 году английские ученые (У. Смит, К. Эрдрюс, П. Лейдлоу). Грипп B был открыт в 1940 году Т. Френсисом, а грипп C в 1947 году Р. Тейлором.

Российский научно-исследовательский институт гриппа был основан в 1967 году и с того времени занимается изучением этого заболевания, методов диагностики и защиты. На базе этого института создаются прогнозы изменчивости вирусов.

Кроме того, НИИ участвует в разработке методических указаний, клинических рекомендаций, протоколов и стандартов ведения больных гриппом и другими ОРЗ. Проводятся исследования, имеющие целью создание вакцин, лекарственных препаратов, а также много другой научной и практической работы. НИИ является одним из важнейших центров вирусологии и эпидемиологии.

Российский научно-исследовательский институт гриппа был основан в 1967 году

Регламент лечения больных гриппом и ОРВИ

Основным документом, регламентирующим лечение больных, являются стандарты оказания медицинской помощи, которые принимаются Министерством здравоохранения РФ.

Эти документы отражают клинические и экономические аспекты лечения различных категорий больных.

При ведении истории болезни ОРВИ и гриппа необходимо использовать стандартный перечень обследований и лечебных мероприятий. Любые отклонения должны быть обоснованы.

В настоящее время разработаны стандарты наиболее часто встречающихся заболеваний. Например, стандарты по специализированной медицинской помощи при следующих клинических ситуациях:

  • приказ № 657н от 07.12.2012 года – стандарт, используемый при обследовании, лечении и ведении истории болезни ОРВИ у взрослых, при тяжелом течении;

Источник:

История болезни ОРВИ у взрослого и ребенка. Грипп – развитие заболевания на основе анамнеза

Создавая историю болезни ОРВИ, врач задает такие вопросы:

  1. Имя, фамилия, возраст.
  2. Рост и вес. Если это история болезни ОРВИ у детей, указывают, соответствуют ли эти показатели возрастным нормам.
  3. Основная жалоба, например, «боль в горле, субфебрильная температура в течение 3 дней».
  4. Подробности об основной жалобе – был ли контакт с инфекционными больными, переохлаждение, нет ли признаков воспаления других респираторных органов и т.д..
  5. Сопутствующие заболевания – хронические болезни, врожденные пороки, непереносимости и т.д.
  6. Предшествующие болезни (был ли гепатит и тому подобное).
  7. Семейный анамнез – болезни родственников, имеющие отношение к основной жалобе.
  8. Детские инфекции – были ли краснуха, корь, скарлатина, коклюш (очень важно при составлении истории болезни ОРВИ по педиатрии).
  9. Условия проживания, род занятий, профессиональные риски, семейное положение, употребление наркотических веществ (в т.ч. табака, алкоголя), недавние поездки за границу, наличие домашних животных.
  10. Регулярно употребляемые лекарства (в том числе БАДы, витаминные комплексы, препараты народной медицины).
  11. Лекарства, принимаемые в связи с основной жалобой (например, первые 2 дня вы сбивали температуру панадолом,  капали в нос нафтизин и т.д.).
  12. Медикаментозная аллергия, аллергия на латекс и т.д..

Обычно врачи ограничиваются несколькими из вышеуказанных вопросов. Во-первых, врач примерно представляет, чем именно вы страдаете, и задает только уместные в данном случае вопросы, необходимые для уточнения диагноза и исключения состояний с подобными симптомами. Во-вторых, это просто экономит ваше и его время.

Обзор систем органов

Несмотря на то, что ОРВИ в основном поражает систему дыхания, состояние других систем органов также учитывается при постановке диагноза. Это делается для исключения других болезней, таких как ВИЧ-инфекция, туберкулез и другие. Помимо этого, осмотр может выявить нарушения, которые больной забыл упомянуть при беседе с врачом.

  Ингаляции с Боржоми небулайзером: польза для детей при кашле

Медики структурируют обзор систем органов таким образом:

  1. Со стороны дыхательной системы рассматривается наибольшее количество симптомов. Врач находит ответы на такие вопросы:
  • есть ли кашель, какой он (сухой, мокрый), какая мокрота, какие мышцы участвуют в акте кашля, сопровождаются ли приступы болью, есть ли хрипы в легких;
  • нарушено ли носовое дыхание, есть ли отек слизистой оболочки, мокрота, ее характер;
  • состояние горла – красное, отекшее, с наличием гнойных пробок или без.
  1. Состояние сердечнососудистой системы – боль в грудной клетке, одышка, боль в сердце при кашле, учащенное сердцебиение.
  2. Желудочно-кишечный тракт – не беспокоит ли расстройство желудка, кишечника, метеоризм, боль в животе.
  3. О состоянии мочеполовой системы говорит частота мочеиспускания, боль при мочеиспускании, цвет урины, выделения из половых органов. При составлении истории болезни ОРВИ взрослого могут потребоваться данные о половой жизни – количество половых партнеров, способ предохранения (для исключения венерических заболеваний, многие из которых на ранней стадии напоминают простуду).
  4. При ОРВИ страдает и нервная система. Врач выясняет, беспокоит ли головная боль, слабость, головокружение, потеря координации.
  5. Со стороны костно-мышечной системы могут наблюдаться такие изменения, как боль в мышцах и суставах (особенно выражена при гриппе). Важно указать, есть ли у родственников заболевания данной системы, так как осложнением ОРВИ нередко является воспаление суставов.
  6. Кожа – отсутствие сыпи и т.д..

Лабораторно

В общем анализе крови гриппующего нельзя найти характерных черт: отмечается умеренная лейкопения и выраженный лимфоцитоз. При тяжелом течении инфекции повышается СОЭ. Эти изменения характерны как для гриппа, так и для ОРВИ.

Важным обследованием для установки точного диагноза является проведение ИФА с гриппозным антигеном. Для анализа используют соскоб со слизистой оболочки носа. Этим методом определяется вирус, а также происходит его типирование (грипп А, В, С).

В некоторых случаях удается дифференцировать гриппы по клинической картине. Тип А протекает очень тяжело, вызывает эпидемии и пандемии, часто приводит к осложнениям и имеет высокую летальность.

В менее тяжел, для него характерны сезонные вспышки, осложнения и летальные исходы возникают редко.

С не вызывает эпидемий, по своему течению схож с аденовирусами, вирусами парагриппа.

Объективно

Какие особенности можно выявить при осмотре пациента с гриппом? Ведь симптомы так схожи с обычной ОРВИ.

«При осмотре пациент находится в сознании. Температура тела – 38,1⁰С. Дыхание через нос затруднено, выделений нет. Кожные покровы бледные, горячие на ощупь, влажные. Слизистая зева гиперемированная.

Дыхание частое, 26 вдоха в минуту. При аускультации хрипов в легких не выявлено. Сердечные тоны ясные, пульс ускорен (160 ударов в минуту). Артериальное давление – 110/70.

Неврологической симптоматики не наблюдается».

Итак, больной страдает от сильной интоксикации. Теряет аппетит, становится вялым и адинамичным. Однако, сознание редко покидает заболевших. Исключение составляют случаи гриппозного менингита. Лихорадка обычно держится на высоких цифрах первые несколько дней.

Для адекватного лечения не рекомендуется сбивать температуру ниже 38,5⁰С, если она не дискомфортна. Недуг характеризуется частым развитием осложнений (пневмония и менингит). Поэтому важно изучить состояние легких и провести полный неврологический осмотр.

Только это поможет заподозрить начало осложненного течения инфекции.

Источник:

История болезни по детским болезням: Острая респираторная вирусная инфекция, острый простой бронхит

  • ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
  • Клинический диагноз: острая респираторная вирусная инфекция, острый простой бронхит (J20 по МКБ-10).
  • ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
  • Фамилия, имя, отчество больного – *********** ******* ************.
  • Возраст – 4 года 3 месяца (дата рождения: 18 июня 1999 года).
  • Дата и время поступления в клинику – 17 сентября 2003 года в 640.
  • Возраст и профессия родителей – ***************************************.
  • Ребенок посещает детский сад.
  • Адрес, телефон – ***********************************************.
  • Клинический диагноз – острая респираторная вирусная инфекция, острый простой бронхит.
  • ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
  • Жалобы при поступлении в клинику – на насморк, чувство заложенности носа, кашель, повышение температуры тела до 38,9°С, общее недомогание, снижение аппетита.
  • Жалобы на день курации – на насморк, чувство заложенности носа, отделяемый слизистый секрет из носа, кашель.
  • АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родился от 1-й беременности.

Беременность протекала с ранним токсикозом и гестозом (отечная форма).

Роды протекали без осложнений, ребенок закричал сразу, оценка по Апгар – 6-7 баллов. Рост при рождении – 3300 см, масса тела – 56 см. Физиологическая желтуха после рождения – непродолжительна. В периоде новорожденности не болел.

В дальнейшем развивался в соответствии с возрастом. Зубы начали прорезываться в 3 месяца. Держать головку стал в 2 месяца, сидеть – в 5 месяцев, стоять – в 8-9 месяцев, ходить – в 11-12 месяцев, говорить – с 1 года.

На естественном вскармливании – до 1 года. После 1 года питание полноценное, режим соблюдает. Аппетит хороший.

С 3 лет 3 месяцев посещает детский сад.

Профилактические прививки – в срок, ребенком переносились без осложнений. Реакция Манту – отрицательная.

Аллергологический анамнез: отмечается аллергическая реакция (красные, зудящие высыпания на коже) после приеме шоколада. Родственники аллергическими заболеваниями не страдают. Непереносимости лекарственных препаратов нет.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп.

Переливаний крови, плазмы, введения иммуноглобулина не было.

Состав семьи: 6 человек – пациент, его родители, родители матери, младшая сестра (5 месяцев). Родители: мать – 30 лет, неработающая; отец – 29 лет, участковый милиционер. Оба страдают язвенной болезнью желудка, хроническим гастритом. За ребенком ухаживают мама и бабушка.

Жилищно-бытовые и санитарно-гигиенические условия – удовлетворительные. Наличие в роду туберкулеза, венерических, психических, эндокринных и явных наследственных заболеваний отрицается. Выкидышей, мертворожденности, нежизнеспособности детей, врожденных уродств не было.

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

13 сентября 2003 года был контакт с инфекционным больным (мальчик, 4 года, предположительно ОРВИ). В детском саду больных нет.

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДО НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Группа здоровья – 2-я. Условно здоров. Отмечается аллергическая реакция (красные, зудящие высыпания на коже) после приеме шоколада. Регулярны (1-2 раза в год) заболевания ОРВИ, особенно в периоды эпидемий.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Заболел 15 сентября 2003 года за 2 дня до поступления в больницу, за 7 дней до настоящей курации. Первыми признаками заболевания были общее недомогание, слабость, потеря аппетита, повышение температуры тела до 38,2°С. Родители дали ребенку таблетку аспирина. На следующий день к вышеуказанным симптомам добавился кашель, температура повысилась до 39°С.

В ночь с 16 на 17 сентября состояние ухудшилось, ребенок не спал, температура тела – 39,6°С. Была вызвана скорая помощь, поставлен предварительный диагноз: острая респираторная вирусная инфекция, двухсторонняя пневмония (?). Внутримышечно введены: Sol. Analgini 50% – 0,5 ml, Sol. Papaverini hydrochloridi 2% – 0,5 ml, Sol. Dimedroli 1% – 0,5 ml.

Ребенок госпитализирован во вторую детскую городскую больницу.

В больнице поставлен предварительный диагноз ОРВИ, двухсторонняя пневмония. Назначены преднизолон, аспирин и амоксициллин. Впоследствии диагноз пневмонии не был подтвержден и преднизолон был отменен. В дальнейшем наблюдалось снижение температуры тела, уменьшение кашля, ослабления хрипов в легких.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Общее состояние ребенка средней тяжести – ребенок жалуется на насморк, чувство заложенности носа, затруднение дыхания, влажный кашель с отделением слизистой мокроты.

Источник: https://medicare59.ru/angina/istoriya-bolezni-orvi-u-detej-i-vzroslogo.html

История болезни – Педиатрия (ревматоидный моноартрит) (стр. 1 из 3)

Истории болезни по педиатрии при гриппе

Кафедра факультетской педиатрии.

Зав. кафедрой Чупрова А.В.

История болезни

Ф.И.О. больного: x

Диагноз клинический:ревматоидный моноартрит, подострое течение, активность I, без нарушения функции сердца

Сопутствующие заболевания: хр. тонзиллит, декомпенсированная форма,

Фолликулярная ангина, стоматит.

Куратор: Короткова Е.В.

курс IV группа 2 пед. ф-т.

Ассистент: КедроваК.С.

Новосибирск – 1998 г.

Паспортные сведения.

ФИО больного: x

Дата рождения: 18.10.1990.

Возраст: 7 лет.

Пол: мужской.

Организован: Учится в школе, 1-й класс.

Адрес: Здвинск

Кем направлен: областной поликлиникой

Дата поступления:07.05.98 г.

Ds направления: Ревматоидный артрит, суставная форма.

Ds поступления: Ревматоидный артрит, суставная форма, хр. тонзиллит, компенс. Форма.

Ds клинический:ревматоидный моноартрит, подострое течение, активность I, без нарушения функции сердца

Жалобы

На момент поступления ребенок предъявлял жалобы на боли и отек в левом коленном суставе, головные боли.

Аnamnesis morbi.

Часто болел респираторными заболеваниями.

Всю зиму ежемесячно болел простудными заболеваниями. Последний раз перенес грипп в конце февраля с 5.03 пошел в школу,

30.03 обратился к врачу с жалобами на отек и боли, ограничение движений в левом коленном суставе (хромал). Накануне была травма сустава (ушиб). 6.04 был госпитализирован в УРБ, так как отек сустава и болезненность сохранялись.

Там была назначена противовоспалительная терапия. В течение 10 дней наступило некоторое улучшение, мальчика выписали домой, лечение было прервано. Затем вновь появились боли в суставе, затруднено сгибание. 07.

05 поступил в областную больницу для планового

обследования.

Аnamnesisvitae.

Родился вторым ребенком от второй беременности. В декретный отпуск пошла с 6 месяцев. Режим соблюдала, питалась нормально. Роды, без осложнений. Закричал сразу, крик громкий, сильный. Масса при рождении 4250 гр. К груди приложили через 12 часов.Кормление естественное до 1 года.

Пуповинный остаток отпал на 2 сутки. Выписан на 7 день. Заболеваний в период новорожденности не отмечено. Стал держать голову в 2 месяца, в 4,5 месяцев стал стоять с поддержкой, в 6,5 – ползать, в 7,5 – самостоятельно сидеть, в 10 – самостоятельно стоять, в 11 – ходить.

В течение 1-го года находился на естественном вскармливании, сосал активно. С 2 мес. получал яблочный сок (по каплям). С 4 мес. получал 5% манную, в 5 мес. яичный желток (1/2), в 7 мес. мясной фарш, мясной бульон в 12 мес. – котлету.

Прикорм переносил хорошо, время отнятия от груди – 12 месяцев Питание ребенка к настоящему времени адекватное.

Привит по возрасту, реакция на прививки адекватная. Лекарственные средства переносит хорошо, переливаний крови не было.

Аллергический анамнез спокоен.

Эпидемиологический анамнез: Контакта с инфекционными заболеваниями не было.

Семейный анамнез:

Родители ребенка здоровы, наследственной предрасположенности не выявлено.

Статус при поступлении:

Состояние удовлетворительное, положение активное, поведение адекватное, сознание ясное.

Состояние кожных покровов: без патологических изменений, повышенная потливость и влажность кожи. Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно.

Дыхательная система: грудная клетка без патологических изменений, аускультативно – дыхание везикулярное, частота дыхательных движений 18 в минуту, хрипов не выслушивается. Границы легких в пределах возрастной нормы.

Сердечно-сосудистая система: Область сердца визуально не изменена. Частота сердечных сокращений – 80 в минуту, АД – 120/80 мм.рт.ст. Границы сердца: левая – по среднеключичной линии, правая – по правому грудины, верхняя – по верхнему краю 3-го ребра. Аускультативно выслушивается систолический шум на верхушке. I тон на верхушке ослаблен.

Пищеварительная система: Живот мягкий, пальпация безболезненная. Печень выступает на 0,5 см. из-под нижнего края реберной дуги.

Мочеполовая система: почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный.

Костно-суставная система: при ходьбе щадит левую ногу, левый коленный сустав горячий, отечный, увеличен в объеме, сгибание ограничено, боль при движении. Мышечная система развита по возрасту.

Объективное обследование:

Общие данные.

Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, поведение адекватное. Во времени и пространстве ориентируется хорошо. Менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского: верхний, нижний, лобковый) отрицательны, ригидности затылочных мышц нет.

КОЖА: бледная, без патологических элементов, волосяной покров выражен умеренно, ногти ровные. Расширена венозная сеть нижней конечности. Температура кожи нормальная. Влажность несколько повышена. Кожа эластичная. Симптомы щипка, жгута и молоточка – отрицательные. Дермографизм смешанный. Появляется через 15 сек., исчезает через 2 мин. Видимые слизистые розовые, влажные.

ПОДКОЖНАЯ ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА: выражена достаточно, распределена равномерно.

При пальпации толщина складок на симметричных участках одинаковая: на животе – 1,0 см, на груди 0,5 см, под лопатками 0,5 см, на задне-медиальной поверхности плеча – 0,5 см, на задне-медиальной поверхности бедра – 1 см., в области щек – 1,0. Пальпаторно – уплотнение и отечность отсутствуют. Тургор тканей хороший.

КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА:

Мышечная система развита достаточно, симметрично, мышечный рельеф выражен. Тонус мышц умеренный, сила достаточная. Голова округлой формы, лицо симметричное, прикус без патологии, зубы стоят тесно без промежутков.

При осмотре костной системы грубых деформаций не выявлено. Грудная клетка конической формы, форма, подвижность и величина суставов не изменены. Искривления позвоночника и конечностей отсутствуют. Осанка правильная (треугольники талии симметричны, плечи на одном уровне, углы лопаток на одном уровне, кончики пальцев достают до бедра на одном уровне). Тип конституции – астенический.

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА:

Подчелюстные лимфатические узлы единичные, подвижные, плотноэластической консистенции. Размеры 0,5Х1 см, безболезненные. Шейные лимфатические узлы. Шейные лимфатические узлы единичные, подвижные, плотноэластической консистенции, размер 0,3Х0,5см, безболезненные. Подмышечные лимфатические узлы единичные, подвижные, плотноэластической консистенции. Размер 0.5Х0.8, безболезненные.

Остальные группы лимфатических узлов ( затылочные, в области сосцевидного отростка, подбородочные, тонзилярные, заднешейные, над – и подключичные, торакальные, локтевые, подколенные) не пальпируются.

Перкуторно размеры селезенки – 5Х6 см. Пропальпировать селезенку не удалось.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:

Голос чистый, дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания брюшной. ЧДД 20 в мин. Глубина дыхания нормальная, грудная клетка участвует в акте дыхания нормально, движения симметричные.

Отношение пульса к дыханию 3:1. Миндалины не увеличены, выступают за передние дужки, несколько гиперемированы. Грудная клетка эластичная, безболезненная.

Голосовое дрожание симметричное с обеих сторон, без особенностей.

Дыхание ровное, ритмичное. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легочных полей и на симметричных участках легких определяется легочной звук.

Топографическая перкуссия легких:

Нижняя граница правого легкого – по среднеключичной линии – 6 ребро

по средней подмышечной линии – 8 ребро

по лопаточной линии – 9 ребро

по паравертебральной – на уровне остистого

отростка 11 грудного позвонка

Нижняя граница левого легкого – по среднеключичной линии –

по средней подмышечной линии – 8 ребро

по лопаточной линии – 10 ребро

по паравертебральной линии – на уровне

остистого отростка 11 грудного позвонка

Высота выстояния верхушек легких сзадм на уровне оститстого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига слева и справа 4 см. Подвижность нижнего края обоих легких по лопаточной линии – 6 см. Симптомы Аркавина, Кораньи, чаши Философова – отрицательные.

Аускультативно дыхание везикулярное. Хрипов и других патологических шумов не выслушивается. Дыхание над областью трахеи и бифуркации не изменено, чистое, побочных дыхательных шумов не выслушивается. Бронхофония проводится с двух сторон одинаково, не изменена.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:

При осмотре область сердца визуально и пальпаторно не изменена. Верхушечный толчок определяется в 5-м межреберье по левой среднеключичной линии, ограниченный (локализованный), достаточной силы и высоты, ритмичный, нерезистентный. Сердечный горб отсутствует. Систолических втяжений не выявляется. Видимой пульсации сосудов не наблюдается. Капиллярный пульс Квинке отрицательный.

Пальпация: Пульс определяется на височных, сонных, лучевых, бедренных артериях, а так же на a. dorsalis pedis. Пульс на лучевой артерии симметричный, синхронный, частота 70 ударов в минуту, ритмичный, напряжение и наполнение достаточное, синхронный с сокращением сердца.

Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный.

Перкуссия:

Границы относительной сердечной тупости:

левая – по среднеключичной линии,

правая – по правому краю грудины,

верхняя – по верхнему краю 3-го ребра.

Аускультативно выслушивается систолический шум на верхушке. I тон на верхушке и в точке Боткина приглушен.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Верхняя – третье межреберье.

Левая – по среднеключичной линии.

Правая – по левому краю грудины.

Поперечник сердца – 9 см.

Сосудистый пучок не выходит за края грудины.

АД 120/80 мм. рт., ст.

Источник: https://smekni.com/a/146876/istoriya-bolezni-pediatriya-revmatoidnyy-monoartrit/

Все о лекарствах
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: